Красивое слово ПОФОМС
Начнем с начала. Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) – по сути, западная модель. Но с прибавлениями некоторых типично российских черт, которые делают ее совершенно неузнаваемой и несистемной. В российской страховой системе страхователями населения парадоксальным способом выступают одновременно государство, работодатели, муниципалитеты и фонды.
Парадокс заключается еще и в том, что в нашем базовом документе по ОМС (федеральный закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации от 1991 года) про фонд ОМС не сказано ни слова! Между тем, в Пермской области, например, ПОФОМС фактически распоряжается всеми средствами по ОМС в области!
Молчание волчат
То есть ПОФОМС сейчас напрямую работает с ЛПУ, оплачивает счета за пролеченных больных, минуя страховые организации, которые, вообще-то говоря, и должны этим заниматься (судя по ФЗ). Получается, что страховые компании (СК) при таком раскладе оказались вроде бы никому не нужным, лишним придатком системы медицинского страхования. Судите сами: две основные функции СК – это функции контроля качества медицинской помощи и функция защиты прав застрахованных. На деле СК только выдает полисы и изредка пытается защитить обиженных больных. При этом самостоятельных резервных средств у нее нет, ПОФОМС выдает деньги только на ведение дел (на зарплату, свет и т. п.). Естественно, страховые организации не могут быть довольны существующим положением дел. Они и недовольны. Но молчат.
Вот что заявил «ПО» директор страховой компании, действующей на территории Пермской области:
– Вы понимаете, что меня связывают с фондом договорные отношения, зачем мне что-то про него говорить? Проблема в том, что фонд минует страховые компании, что фонд финансирует ЛПУ. В законе написано, что должны финансировать мы. И это правильно. В ПОФОМСе счета обезличиваются. Они не работают с людьми, только с бумажками. Мы больше знаем, кто лечит, как лечит, следовательно, могли бы регулировать с помощью финансовых инструментов. Но не регулируем, то есть не выполняем свои прямые обязанности. Фактически влиять на положение дел в здравоохранении мы не можем.
Решаются на откровенный разговор только те, кому скрывать нечего, и так с фондом судятся.
Алексей МОСЕЕВ, директор ЖДСК «Дормедсервис»:
– Проблема с фондом касается не только нас, а всех компаний, работающих в области, но говорить об этом все не стремятся. Я понимаю, они аффилированы, а мы в свободном полете, нам проще об этом разговаривать. Сейчас даже войны с администрацией отошли на второй план. У нас в настоящее время самая сильная головная боль – ПОФОМС. Это же абсурд: наши права закреплены в законодательстве РФ, а у нас почему-то не действуют. Понимаете, изначально существует порочный принцип – 5 млрд 300 миллионов, которые фонд и распределяет, как захочет. Шутка ли: это 5-я часть бюджета области! Посидев на этих деньгах, чувствуешь себя человеком: этому дам, этому не дам. Я был бы не против прямых отношений между ЛПУ и фондом, если бы финансирование больниц – наша функция! – осуществлялось как следует. ПОФОМС действует как считает нужным, или как считают нужным горздравы и облздравы.
В этом и заключается, пожалуй, корень всех проблем. У администрации (и города, и области) особый взгляд на то, какие лечебные учреждения нужно финансировать, а какие обойдутся. Государственные деньги (полученные от организаций в виде единого социального налога) фонд еще до получения счетов из больниц уже распределил. Вне зависимости от того, сколько в какой-либо больнице пролечилось людей. Таким образом, и больницы, и страховые компании оказались заложниками феодальной системы, навязанной нашей, пермской властью.
Больно мне, больно!
Сказать, что оплата счетов ЛПУ происходит не в полном объеме, значит сильно преуменьшить реальные факты. Финансирование больниц не превышает, по словам экспертов «ПО», 60% от требуемой суммы.
Некоторые ЛПУ, например наши железнодорожные больницы, вообще сильно обижены ПОФОМСом вкупе с гор- и обладминистрацией. Несмотря на то, что ОАО «РЖД» (Российские железные дороги) регулярно платит очень хорошие деньги в фонд ОМС, ЖД-больницы Пермской области отлучены от этих денег. Потому что ни город, ни область не видят их ни в одном распределении. В списках не значатся. И от ПОФОМСа они, следовательно, денег не видят. Денег не видит, например, Чусовская больница, последние два месяца на голодном пайке живет наша, пермская областная стоматологическая клиника. Перечислять можно долго. И вот, больницы шлют отчаянные письма в свои страховые компании с просьбой помочь. А что могут страховые компании, если у них нет денег, деньги у фонда?
Прямо скажем – нехорошо получилось
Теперь о главном. Как могло так получиться, что страховые компании, вместо того чтобы быть реальной действующей силой, лишились своих полномочий? Виной тому решение губернатора Пермской области 1997 года, результатом которого явились договоры между ПОФОМСом и медицинскими страховыми организациями о том, что СК передают фонду право вести дела с больницами напрямую. То есть пермский областной фонд является поверенным страховых компаний. При этом прежние договоры ЛПУ со страховыми компаниями никто не отменял. И главврачи до сих пор мечутся в растерянности, у кого же им все-таки денег просить.
Алексей Мосеев:
– Мы сами функцию финансирования передали фонду в надежде, что он будет финансировать как положено. Сейчас получается, что мы не выполняем своих обязательств. И больницы совершенно справедливо к нам предъявляют претензии. Получается, и сами не финансируем, и наш поверенный вытворяет, что вздумается. Администрация обещала изменить положение к 1 января 2005 года. Ну и где? Не очень верится, что 2006 год принесет нам что-то новое. Единственный выход – попытаться изменить положение в рамках сегодняшних отношений. Я направил фонду претензию 15 ноября, жду ответ. Придется идти в арбитражный суд. Не знаю, изменится ли что-либо. Фонд – государственный орган, а с государством всегда было плохо воевать.
Возникают сомнения не только в том, что изменится ситуация, возникают серьезные сомнения в целесообразности такой структуры как фонд обязательного медицинского страхования вообще и ПОФОМСа в частности. В конечном итоге то, что фонд не справляется со своей работой, отражается на населении области, ведь недополучают больницы, а следовательно, мы с вами получаем некачественную медицинскую помощь. Финансовые потоки, идущие через ПОФОМС, и заинтересованность врачей в лечении больных – звенья одной цепи.
Комментарии
Вадим БАБИН, заместитель исполнительного директора ПОФОМС:
– Действующее в России законодательство в области обязательного медицинского страхования предусматривает деятельность как фондов ОМС, так и страховых компаний. Основная задача фонда – финансирование территориальной программы ОМС. 98-99% расходов фонда идет на эти цели. ПОФОМС консолидирует средства, чтобы финансировать на договорной основе ЛПУ и страховые компании. Сейчас ПОФОМС работает примерно со 160-ю больницами и 11-ю страховыми компаниями (столько компаний имеют лицензию на право работать в области по ОМС).
– Вадим Владимирович, многие больницы недовольны тем, что счета оплачиваются не в полном объеме.
– Каждый третий счет, представляемый на оплату медицинской помощи по программе ОМС, подвергается текущей экспертизе. Если по каким-либо параметрам он отклоняется от утвержденных нормативов, фонд отправляет его в страховую компанию, которая в свою очередь проводит экспертизу. Если страховая компания подтвердила, что счет правилен, он оплачивается. В настоящее время перед фондом и страховыми организациями стоит задача изменить порядок финансирования медицинских учреждений (сегодня ПОФОМС оплачивает медицинскую помощь застрахованным напрямую ЛПУ по поручению страховщиков). В 2006 году эту систему планируется изменить, и с больницами будут напрямую работать страховые организации. Конечно, не с 1 января, возможно, с 1 июля.
Анжела ИЛЬЕНКОВА, юрист первого класса:
– ПОФОМС – странная структура. Задумка вроде бы неплохая – выколачивание денег из предприятия, работа со страховыми организациями. Но когда идут не по самому честному пути? Чусовская больница попыталась получить за пролеченных больных, ничего не оплатили. По всяким предлогам! А какое имеют право? Возникает вопрос: есть ли смысл? Я очень хорошо помню, когда Трутнев баллотировался на пост губернатора, он говорил, что ПОФОМСа как структуры не будет. По-моему, абсолютно правильно. Когда страховые организации напрямую работают – это гораздо эффективнее и ответственнее. Сейчас получается, что закон о медицинском страховании никакой исполнительной силы не имеет.
